İÇORGAN ATARDAMAR TOPLARDAMAR, LENF DAMARLARI VE KAPİLLER DAMARLARINDAKİ MALFORMASYONLARIN, ANEVRİZMALARIN, FİSTÜLLERİNİN VE GELİŞİMSEL ANORMALLİKLERİNİN DAMAR İÇİ YOLLA TEDAVİSİ

Nedir?

Vasküler malformasyonlar , atardamar, toplardamar ve lenf damarları gelişimi esnasında oluşan, doğumdan sonraki dönemden itibaren görülen ve ilerleyebilen , anormal damar yumaklaşmalarıdır. Bir kısım vasküler malformasyonlarda genetik yatkınlık söz konusudur. Görüldükleri damarlara göre başlıca 5 tipe ayrılabilirler:

1. Arteriovenöz malformasyon (AVM), atardamar ve toplardamar arasında oluşan anormal bağlantılardır.

2. Venöz malformasyonlar toplardamarlar arasında oluşan anormal bağlantılardır.

3. Lenfatik malformasyonlar lenf damarlarında görülen anormal bağlantılardır.

4. Kapiller malformasyonlar kılcal damarlar arasında görülen anormal bağlantılardır.

5. Kombine damar malformasyonları, atardamar-toplardamar-kılcal damar ve lenfatik damarlardan birden fazlası arasında görülen anormal bağlantılardır.Venolenfatik malformasyonlar toplardamarlar ve lenfatik damarlar arasında görülen kombine damar malformasyonlarından biri olan anormal bağlantılardır.

Vasküler malformasyonlar akım tipine göre, hızlı akıma veya yüksek basınçlı akıma sahip damar malformasyonları ve düşük akıma veya düşük basınclı akıma sahip olmak üzere 2 gruba ayrılabilirler. Hızlı akıma sahip damarsal malformasyonlar yüksek kan atımına bağlı kalp yetmezliği oluşturabilirler  ve bu nedenle dikkat edilmelidirler. Arteriovenöz malformasyonlar hızlı akıma sahip damar malformasyonlarıdırlar. Venöz, kapiller ve lenfatik malformasyonlar düşük akıma sahip damar malformasyonudurlar. Kombine damar malformasyonları içerilen damar tipine göre hızlı ya da yavaş akıma sahip olabilirler.

Arteriovenöz fistül ise yüksek basınca sahip atardamar ile düşük basınca sahip toplardamar arasında arada damar yumaklaşmalarının olmadığı direkt bağlantıya sahip damar bozukluğudur.

Damar yumaklaşmalarının tanısı fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konulabilir.

Niçin Yapılır?

Yüksek akım tipli damar malformasyonları, ilerleyen dönemlerde yüksek kan atımına bağlı kalp yetmezliği oluşturabileceği için tedavi edilmelidirler.Damar malformasyonları ağrıya , ülsere neden olabilirler.Kişinin normal hayatını devam ettirmesine, büyüme ve gelişmesine engel olabilirler. Hastalar açısından kozmetik problemlere yol açabilirler. Bu nedenlerle tedavileri yapılmalıdır.           

Nasıl Yapılır?

Yüksek akımlı vasküler malformasyonlarda amaç, damak yumaklaşmasının ortadan kaldırılmasına çalışmaktır. Öncelikle kasıktaki atardamardan ince teller ve borular yardımı ile girilerek damar malformasyonun bulunduğu bölgenin detaylı bir anjiyografik değerlendirilmesi yapılır. Burada amaç malformasyonun hangi tipte olduğunu detaylı bir şekilde değerlendirmek, malformasyonu oluşturan damar kompoentlerini tespit etmek, getirici ve götürücü damarları tespit etmektir. Daha sonra süperselektif kateterizasyon ile damar yumaklaşmasının özelliklerine göre embolizan madde seçimi yapılır. Embolizasyon amacı ile  koiller (ince pıhtılaştırıcı sarmallar), damar tıkaçları ve ayrılabilir balonlar, mikrokürecikler, sıvı kalıplaşabilen maddeler (glue, onyx), kullanılabilir.Bir başka metod ise damar yumakçığı içine direk olarak ince bir iğne ile girilip görüntüleme yapıldıktan sonra direkt olarak embolizan maddenin verilmesidir.

Yavaş akımlı vasküler malformasyonlarda , damar yumaklaşmasının içine ince bir iğne ve boru ile girildikten sonra yumaklaşmanın içine etanol(alkol), sodyum tetradesil sülfat, sodyum morhuat gibi damar iltihabı sonrası fibrozis ve büzülme oluşturan sklerozan maddeler verilir.

Lenfatik damar malformasyonlarında doksisiklin ve bleomisin daha çok tercih edilen ajanlarıdır.

Anevrizma ve fistül tedavileri için daha çok kaplı stentler tercih edilir.

İşleminin Riskleri ve Komplikasyonları

İşlem sırasında yaşınıza ve mevcut sağlık durumunuza bağlı olarak aşağıdaki bazı riskler ve istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir

1-Ağrı tedavi edilen bölgenin oksijensiz kalmasına bağlı olarak gelişir ve genellikle ağrı kesiciler ile kontrol altına alınabilir. Ağrı günlerce sürebilir ve hastanede yatarak tedavi gerektirebilir.

2- Enfeksiyon: Apse, sepsis(%2)

3- Embolizasyon alanında iskemi(%4)

4- Hedef dışındaki bölge ya da organın kasıtsız embolizasyonla tıkanması(%3).

5- Kanama

6- Ölüm(%1)

7- Embolizan maddenin toksisitesi nedeniyle lokal veya sistemik komplikasyonlar

8- Enjeksiyon yerinde ciltte bül oluşumu veya ülserasyon.

9- Pulmoner ödem, aritmi, pıhtı migrasyonu

10- Kompartman sendromu, derin venöz tromboz

11-Kontrast madde reaksiyonları:

a) Anafilaktoid reaksiyon: ciddi alerji benzeri reaksiyondur, ölüme yol açabilir.           

            b) Solunum yollarında spazm ve ödem: solunum sıkıntısına yol açar.

c)Hafif alerjik reaksiyonlar: aksırma, göz yaşarması, vücutta kızarıklık, ürtiker(kurdeşen).

d) Enjeksiyon yapılan yerde sıcaklık hissi, ağrı.

e) Bulantı, kusma.

f) Böbrek yetmezliği.

g) Kalp ritim bozuklukları.

h) Epilepsi

İşlemden Önce Yapılması Gerekli İşlemler:

1- İşlemden önce hasta en az 8 saat aç olmalıdır. İşlemden 8 saat  önceye kadar sıvı alımı devam etmelidir. Bundan sonra sıvı alımı damar yoluyla yapılacaktır. Acil durumda bu şart aranmaz.

2- İşlemden önce kanın pıhtılaşma özelliklerini gösteren hemostaz testleri (INR, APTT, fibrinojen, trombosit sayımı) ve kan ile bulaşan hastalıklar için (Hbs, HIV ve HCV) testler yapılmış olmalıdır. Hemostaz testleri istenilen seviyede değilse pıhtılaşmayı önleyen ilaçların alımının kesilmesi ve uygun tedavi verilmesi gerekir. Oral antikoagülan ilaç kullanan hastalar işlemden 3-4 gün önce ilaçlarını kesmelidirler.

 3- Kullanılan kontrast madde böbrek hasarı oluşturabileceğinden BUN, kreatinin testleri de yapılmış olmalıdır.

 4- İşlem öncesinde hastanın sürekli kullandığı kalp ve tansiyon ilaçları gibi ilaçları almasına devam etmelidir. Hasta ilaçlarını sabahları alıyorsa az bir miktar suyla içmelidir.

5- Şeker hastası olanlar şeker hastalığı ile ilgili kan şekeri düşürücü ilaçları, aç kaldıkları için almamalıdırlar. Şeker düşürücü olarak metformin(glucophage) kullanan hastalar mutlaka durumu doktoruna bildirmeli, bu ilaç işlemden önce ve sonra 48 saat kullanılmamalıdır.

6- Bazı embolizasyon işlemleri öncesi damardan veya kalçadan koruyucu antibiyotik yapılabilir.

7- İşlem öncesi radyoloji servisine indirilmeden önce ya da işlem öncesi paranteral (damardan veya kas içerisine)sakinleştirici veya gerekirse diğer ilaçlar verilir. Sakinleştirici sizi rahatlatacak ,uyuklamaya neden olmasına rağmen muhtemelen işlem sırasında uyanık olacaksınız.

8- Hastanın işlem öncesinde multidisipliner yaklaşımla ve kararla değerlendirilmesi gerekir.

İşlemden sonra Yapılması Gerekli İşlemler

     İşlem bittikten sonra giriş yeri el ile basılarak kanama durdurulacaktır. Kanama durdurulduktan sonra tekrar kanama olmaması için, giriş yeri üzerine kum torbası konacaktır.

     Hasta işlem sonrası en az 4 saat yatakta yatacaktır ve bacağını bükmeden düz olarak yatacaktır. Bu süre zarfında ihtiyaçları için kalkmayacaktır. İşlemden sonra aksi söylenmedikçe yemek yenilebilir. Kontrast maddenin bazı yan etkilerinin oluşmaması için bol miktarda sıvı alımı faydalı olacaktır. Hasta bir süre hastanede gözlem altında tutulacaktır.

 Lezyonlarda iyileşmelerin gözlenmesi için 4-6 hafta beklenilmelidir. Hastalar olası komplikasyonlar açısından yakından gözlemlenmelidir. Bazen işlemler birkaç seans gerektirebilir.