Tiroid nodüllerinde, guatr da ameliyatsız iğne ile radyofrekans-mikrodalga ablasyon tedavisi

Guatr da radyofrekans-mwa ablasyon nedir?

Guatr da (iyi huylu tiroid nodüllerinde) radyofrekans ablasyon tedavi yöntemi, dünyada  2006 yılında başlamıştır. Mikrodalga ablasyon yöntemi de 2010 da başlamıştır. Ameliyatsız, ağrısız ve işlem sonrasında hemen günlük hayatınıza devam edebileceğiniz yeni ,güvenli ve etkili, gittikçe popüler olan bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi yöntemi ile ilgili dünya çapında pekçok makale yayınlanmış ve artık tedavi kılavuzlarında yerini almaya başlamıştır. İşlem sonrası hasta memnuniyet oranları oldukça yüksektir.

Kime yapılır?

Semptomatik tiroid nodüllerinde (ağrıya, basıya, yutkunma problemlerine ,nefes darlığına ,öksürüğe, tiroid hormon bozukluğuna ve kozmetik sorunlara yol açan nodüllerde) ,2 cm nin üstündeki nodüllere uygulanan bir yöntemdir. Ayrıca tekrarlamış papiller kanserde veya lenf nodu tutulumunda da uygulanabilir. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda özellikle küçük boyutlu papiller tiroid kanserlerinde bu tedavi yönteminin güvenli ve etkili bir şekilde uygulanabileceği bildirilmiştir.

Nasıl yapılır?

Boyun bölgesi uyuşturulduktan sonra ultrason rehberliğinde , ince bir iğne yarımı ile tiroid dokusundaki nodüllere girilir. İğne ucundan verilen kontrollü alternatif akımla nodül içinde ısı artışı ve nodül harabiyeti sağlanır. Buna bağlı olarak nodül , özellikle 6. aydan sonra daha belirgin olmak üzere, zaman içinde gittikçe küçülür. Şikayetler ortadan kalkar.

Avantajları nedir?

Ameliyatsız bir tedavi yöntemidir. Ağrısız ve ciltte iz bırakmayan, ortalama yaklaşık 20 dakika süren, tedavi sonrası hemen günlük yaşamınıza geri dönebileceğiniz konforlu bir tedavidir. Komplikasyon oranları oldukça düşüktür. Nüks halinde kolaylıkla tekrar uygulanabilir. Bu tedavi yöntemi daha sonraki ameliyat dahil diğer tedavi yöntemlerine bir engel teşkil etmez.

-          Ameliyattan korkan hastalara da rahat bir tedavi seçeneği sunar.

-           Ameliyat sonrasında ömür boyu ilaç kullanmanız gerekebilir. Bu yöntemde gerekli değildir.

-          Bu tedavi yönteminde hastalığın iyileşme oranı oldukça yüksektir.

-          Ameliyatla tedavi olmayla kıyaslanırsa, oldukça rahat ve kolaydır.

-           Ameliyata göre risk ve komplikasyonları çok daha azdır.

-          Hastaların evlerine ve günlük yaşam tempolarına dönmeleri daha hızlı olur.

-          Narkoza ihtiyaç kalmaz, lokal anestezi ile işlem tamamlanır.

-          Kozmetik açıdan sonuçlar oldukça memnun edicidir. Dikiş izi, yara izi yoktur.

-          Tedavinin başlayıp bitmesi oldukça hızlıdır. İşlem çabuk biter.

-           Bu tedaviden fayda gören ve başkalarına öneren hastaların oranı yüzde 95 lerin üzerindedir. Hastaların çok memnun kaldığı bir tedavidir.

Riskleri nedir?

Oldukça nadir olarak kanama, kalıcı ses kısıklığı, sinir hasarları (göze, kola ve boyna giden sempatik  sinirlerde), tiroid hormon düşüklüğü, kusma, deri yanığı, lokal anestezik toksisitesi, hipertansiyon, nodülde parçalanma ve ağrı oluşabilir (Bunların görülebilme sıklığı %1 in altındadır). Böyle bir durumda gerekli müdaheleler yapılır).

 Nasıl tedavi olabilirim?

Üniversite hastanemiz girişimsel radyoloji polikliniğine başvurmanız halinde tedavi planlamanız yapılacaktır.  İletişim telefonu 0 222 2392979 /dan 2860 tır. Girişimsel Radyoloji sekreterimiz size yardımcı olacaktır

Hastalarca sık sorulan sorular sorular:

1- Nodüllerin ve guatrın tedavi edilmesi şart mıdır?

Evet şarttır. Çünkü bu nodüller zaman içinde gittikçe büyüyerek önce kozmetik sorunlara, kalıcı ses kısıklığına, yemek yerken yutkunurken zorlanmaya, öksürüğe, nefes darlığına, sinirlerde bası oluşturarak hasara neden olabilir. Hormon değişikliğine neden olan nodüllerde ek olarak buna bağlı değişiklikler görülür. Nodüllere küçükken müdahele etmek daha kolaydır nodüller büyüdükçe daha çok şikayete neden olacaklar ve tedavileri daha zorlaşacaktır. Buna bağlı risk ve komplikasyonlar da artacaktır. Öncelikle genel dahiliye , endokrinoloji ve genel cerrahi kontrolünde takip edileceksiniz ve gerekli tedaviler başlanacaktır. Müdahele gerekli olan durumlarda biz girişimsel radyologlara da başvurabilirsiniz.

1- Bu işlemden önce biyopsi alınması ve ultrason incelemesi  şart mıdır?

Evet tiroid rf veya mikrodalga ablasyon işlemi öncesinde biyopsi alınması şarttır. Bunun amacı olası bir kanseri ekarte etmek ve tedaviyi daha iyi planlamaktır. Bununla birlikte güncel çalışmalar artık kanserli tiroid nodüllerinde de bu işlemlerin güvenli ve etkili bir şekilde uygulanmaya başlandığını bildirmektedir. İşlem öncesinde 3 ay içinde yapılmış tiroid ultrason incelemesinin de olması şarttır.

2- Troid rf-mwa ablasyon işlemleri hormon üreten toksik nodüllerde (zehirli guatr)  uygulanabilir mi?

Evet yakın zamanda yapılan çalışmalar ve kılavuzlar 2cm nin altında olsa bile hormon üreten nodüllerde bu işlemin başarı ile uygulanabileceğini bildirmişlerdir. Özellikle genç hastalarda bu daha çok önerilmektedir. Çünkü cerrahi sonrasında veya radyoaktif iyot (atom) tedavisi sonrasında kalıcı olarak tiroid hormonu düşüklüğü gözlenebilmektedir ki bu durum ömür boyu ilaç kullanmayı gerektirebilir.  

3- Daha önce rf-mwa ablasyon uygulanmış dokuda yeniden veya tekrarlayan nodül görülürse bu işlem tekrar uygulanabilir mi?

Evet nüks eden veya yeniden oluşan tiroid nodüllerinde bu işlem tekrar tekrar güvenle uygulanabilir.

4- İşlem esnasında neler olacak?

İşlem için hazırlanacaksınız steril bir şekilde masaya yatırılacaksınız. İşlemlerde genel anestezi vermiyoruz çünkü genel anestezi ile bayıltmanın riskleri ve komplikasyonları böyle bir işlem için gereksiz ve fazladır. Damar yoluyla bir takım sakinleştirici ilaçlar, ağrı kesici ilaçlar, ödem çözücü ilaçlar ve antibiyotikler verilecektir. Önce ultrasonografik değerlendirme ile haritalama ve planlama yapılacaktır. Daha sonra işlem esnasında ağrınız olmasın diye cilt altına ve tiroid zarı çevresine lokal anestezik maddeler verilecektir. Bu lokal anestezik maddeler vucüdunuzda ateş gibi yanma ve hafif ağrıya neden olacaktır ama bunun süresi çok kısadır. Daha sonra nodülleriniz şayet kritik damarlar, sinirler veya ses telleri komşuluğunda ise bu alanlardan uzaklaştırmak için komşuluklarına şekerli su verilerek sıvı dolu boşluk oluşturulacak ve bu kritik yapılardan uzaklaştırılacaktır. Böylece çok düşük de olsa komplikasyon ve hasar riskini daha da azaltma yoluna gidilecektir. Yakma işlemleri başladığında her iki çenenize ve dişlerinize vuran elektrik çarpması gibi bir hisse kapılabilirsiniz. Bu durum normal işleme bağlı bir durumdur. Bu durum bazen kürek kemiklerinin altında, boyunda  ve yüz çevresinde de görülebilir. Çok kısa geçici bir durumdur. Yakma işlemi sırasında ağrınız olursa doktorunuzu uyaracaksınız ve yakma işleminin parametreleri tekrar düzenlenecektir enerji seviyesi düşürülecektir. Yakma işlemi sırasında nodüllerinizde pıtır pıtır hava kabarcıkları oluşacaktır ve bunu hissedeceksiniz. Hava balonlu naylonlardaki balonların patlama sesine benzer sesler duyacaksınız. Bu işlemin başarılı olduğunun bir göstergesidir. İşlem çok kritik bölgelerde gerçekleştiği için mümkünse yutkunmamanız, hareket etmemeniz, öksürmemeniz istenecektir. İşlem esnasında doktorunuz sizinle konuşacak ve olası ses kısıklığını değerlendirecektir. İşlem tamamlandıktan sonra boyun bölgesine buz kalıbı koyulup ödem çözülmeye çalışılacaktır. İşlem esnasında ve sonrasında 2 saat süren ses kısıklığı bazı hastalarda izlenebilmektedir. Bunun nedeni yakmaya bağlı nodüllerde ödem dediğimiz su toplama olayının olması ve zaten ses tellerine yakın nodüllerdeki ödeme bağlı bası olmasıdır. Çok nadiren bu durum 3 ay kadar sürebilir daha da nadir olarak (yüzde birin altında) kalıcı olabilir. Böyle bir durumda gerekli tedaviler düzenlenecektir. Bu tarz riskler ve komplikasyonlar ameliyat yöntemlerinde çok daha fazladır. İlk 24 saat ile 1 hafta boyunca boynunuzda karıncalanma hissi, uyuşma, şişlik, ufak mor kahverengi kanama alanları olabilecektir. Yutarken zorlanma, yemek yerken gerginlik ve ağrı hissi, öksürük, boyunda rahatsızlık hissi gene bu dönemde görülebilir bunlar azalarak kaybolacaktır. İşlem sonrasında 4 saat sonra taburcu edilip evinize gönderileceksiniz. İlaçlarınızı doğru ve düzgün kullanmanız ve takiplere gelmeniz önerilecektir. Yaklaşık 6 ay sonra daha önce tiroidle ilgili kullandığınız ilaçların endokrinoloji kontrolünde kesilmesi istenecektir.

5- Göğüs boşluğuna doğru büyümüş guatrda (planjon guatr,substernal guatr) ve nodülerde de bu işlem uygulanabilir mi ?

Göğüs boşluğuna yani toraks veya mediasten içine uzanmış guatr ve nodüllerde öncelikle bu alana giden damarların tıkanarak nodüllerin küçülmesini sağlayan damar tıkama yöntemini (tiroideal arter embolizasyonu) kullanıyoruz. Bu uzanan kısım küçülüp geri çekilince yakma tedavisi uygulayıp nodülü iyice küçültüyoruz.

6- Daha önce ameliyat ve başka tedaviler olmuş hastalarda da uygulanabilir mi?

Evet bu yöntem daha önce ameliyat, atom gibi farklı tedaviler almış ve fakat tekrarlamış hastalarda da güvenli ve etkili bir şekilde uygulanabilir.

7- Nodüller işlem sonrasında ne kadar küçülür?

İlk 3 ay içinde hacmen % 35-60, 6-12 ay içinde ise  % 60-90 oranında küçülür. Tamamen kaybolması yıllar alabilir. Ama küçülmeye başladığı andan itibaren şikayetler ortadan kalkar.

8- Bu yakma işlemi ne kadar sürer?

Hastaya ve nodüllerin özelliklerine bağlı olarak 10 dakika ile 1.5 saat arasında işlem süresi olabilir.

9- Kontrolleri başka bir şehirde ve hastanede yaptırabilir miyim?

Kontrollerinizi özellikle tiroid ultrason kontrollerinizi, işlem yapılan merkezde yaptırmanız istenecektir. Çünkü bu yapılan işlem ilgili diğer doktorların tecrübeleri fazla olmadığından yanlış yorumlamalar ve yönlendirmeler söz  konusu olabilmektedir. Ayrıca uzun dönem sonuçlarını da en iyi yapan merkez takip edecektir. Bununla berebar genel dahiliye veya endokrinoloji takiplerinizi bu işlemden bağımsız olarak düzenli bir şekilde istediğiniz merkezde yaptırabilirsiniz.

10- Bu tedaviyi nasıl yaptırabilirim?

Bizim hastanemizde ve girişimsel radyoloji bölümleri ve doktorları bulunan hastanelerde bu bölümlere ve doktorlara başvurarak tedavinizi yaptırabilirsiniz.

11- Yakılan yerden kanser gelişir mi?

Hayır. Yakılan yerden kanser gelişmez çünkü burası gittikçe küçülür , fibrotik doku dediğimiz sert doku gelişir ve kanser gelişmesi için gerekli olan yeni damar gelişiminin olabilmesi mümkün değildir. Bununla beraber yakılan alan komşuluğundan veya diğer bir nodülden veya tiroid dokusundan kanser gelişme olasılığı normal hasta olmayan insanlarla aynı orandadır.

12- Bu tedavi deneysel bir tedavi midir?

Hayır. Bu tedavi artık tüm dünyada rutin olarak uygulanan kılavuzlara girmiş, güvenli etkili ve hasta menuniyetinin çok fazla olduğu başarılı bir tedavidir.

13- İşlemden sonra ne zaman banyo yapabilirim ve yemek yiyebilirim?

İşlemden sonra (yaklaşık 3 saat) taburcu edilip evinize gider gitmez yemeğinizi yiyebilir ve banyonuzu yapabilirsiniz.

14- İşlemden sonra ertesi gün çalışmaya başlayabilir miyim?

Evet işlemi takip eden ertesi gün isterseniz çalışmaya başlayabilirsiniz. Dileğiniz ve gereklilik halinde, doktorunuzca uygun görülürse 5 güne kadar tek hekim raporu verilebilir.

15- Bu işlem kanser hastalarında uygulanabilir mi?

  1. Kanser nodülünün maksimum çapı >1 cm ve ≤2 cm ise.
  2. Maksimum çapı ≤1 cm olan birden fazla (≤3) kanser nodülü mevcutsa,
  3. En yaygın görülen Papiller Tip Tiroid Kanseri mevcutsa, uzak metastaz ve lenf nodu tutulumu yoksa bu işlem uygulanabilir.
16- Tiroid nodülünde önemi belirsiz atipi patoloji sonucu varlığında tiroid ablasyon işlemi uygulanabilir mi?
 

Tiroid nodülünde önemi belirsiz atipi (Atypia of Undetermined Significance - AUS) veya foliküler lezyon önemi belirsiz (FLUS) gibi patoloji sonuçları, tiroid nodüllerinin Bethesda Kategori III sınıflamasına girer. Bu durum, nodülün malignite potansiyelini kesin olarak belirlemek için daha fazla değerlendirme gerektiren bir belirsizlik durumunu ifade eder. AUS/FLUS tanısı konmuş bir nodülde tiroid ablasyon işlemi uygulanabilirliği, aşağıdaki kriterlere ve değerlendirmelere bağlıdır:

1. Tanısal Belirsizlik ve İzleme

  • AUS/FLUS Sonucunun Doğrulama Gereksinimi:
    AUS/FLUS tanısı konmuş nodüller, malignite riskinin genellikle %5-15 arasında değiştiği belirsiz bir gruptur. Bu nedenle, tiroid ablasyonu öncesinde:
    • Tekrarlayan ince iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) önerilebilir.
    • Gelişmiş tanı yöntemleri (örneğin, genetik mutasyon analizi) kullanılabilir.
  • Eğer ikinci biyopsi veya genetik testler malignite açısından düşük risk gösteriyorsa, ablasyon uygulanabilir.

2. Termal Ablasyonun Uygulanabilirliği

Tiroid ablasyonu, AUS/FLUS gibi belirsiz nodüller için, aşağıdaki durumlarda uygulanabilir:

  1. Malignite Riski Düşük Olan Nodüller:

    • Ultrasonografi (US) değerlendirmesi sırasında maligniteye işaret eden belirgin özelliklerin (mikrokalsifikasyon, hipovaskülarite, düzensiz kenarlar gibi) bulunmaması.
    • FNAB ve genetik analiz sonuçlarının malignite açısından düşük risk göstermesi.

  2. Hastanın Klinik Durumu:

    • Hastanın cerrahiyi reddetmesi veya cerrahiye uygun olmaması (örneğin, eşlik eden ciddi medikal sorunlar).
    • Nodülün büyüklüğü, semptomlara neden olması (örneğin, bası etkisi, kozmetik rahatsızlık) veya yaşam kalitesini düşürmesi.

  3. Minimal İnvaziv Tedaviye Yönelim:

    • Termal ablasyon, AUS/FLUS olan ancak malignite açısından düşük risk taşıyan hastalarda semptomatik rahatlama sağlamak için tercih edilebilir.

3. Uygunluk Değerlendirmesi ve Sınırlar

  • Uygunluk Durumları:

    • Nodül çapı genellikle ≤4-5 cm olan benign veya düşük riskli lezyonlar termal ablasyon için uygundur.
    • Kritik anatomik yapılarla (trakea, rekürren laringeal sinir gibi) minimal temas olması ablasyonun güvenliği açısından önemlidir.

  • Sınırlar:

    • Eğer AUS/FLUS nodülü malignite risk faktörleri taşıyorsa (örneğin, agresif ultrason bulguları), ablasyon yerine cerrahi müdahale tercih edilir.
    • Ablasyon sonrası malignite tanısı doğrulanırsa, ek tedaviye gerek duyulabilir.

Sonuç

Tiroid ablasyonu, önemi belirsiz atipi (AUS/FLUS) tanısı almış ve malignite riski düşük olarak değerlendirilen hastalarda uygulanabilir. Ancak bu karar:

  1. Biyopsi ve genetik testlerle malignite riskinin dışlanması,
  2. Ultrason bulgularının malignite ile uyumsuz olması,
  3. Hastanın tercihleri ve klinik durumunun değerlendirilmesi ile verilmelidir.
  4. Şayet hastada kanser bulguları ön plana çıkıyorsa yukarda belirttiğimiz kanser dokusu ablasyon kriterleri dahilinde önemi belirsiz atipide de 
  1. nodülün maksimum çapı >1 cm ve ≤2 cm ise.
  2. Maksimum çapı ≤1 cm olan birden fazla (≤3)  nodül mevcutsa,
  3. uzak metastaz ve lenf nodu tutulumu yoksa bu işlem uygulanabilir.

GÜNCEL MAKALELER

Tiroid Mikrodalga Ablasyon (MWA) Yönteminin Güncel Kılavuzlardaki Yeri

 

Mikrodalga ablasyon (MWA), son yıllarda tiroid nodüllerinin tedavisinde giderek daha fazla kabul görmektedir. Hem benign hem de malign tiroid nodülleri için minimal invaziv bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir. MWA'nın güncel kılavuzlardaki yeri, uluslararası öneriler ve konsensüs raporlarına dayanarak aşağıda özetlenmiştir:

1. Kullanım Alanları ve Endikasyonlar

Benign Tiroid Nodülleri

  • MWA, semptomatik veya kozmetik rahatsızlık yaratan benign tiroid nodüllerinde etkili bir yöntemdir.
  • Büyüyen nodüller ve basıya bağlı semptomlar (örneğin, yutma güçlüğü veya ses kısıklığı) olan hastalarda önerilmektedir.
  • Otonom fonksiyon gösteren nodüllerde, özellikle cerrahiye veya radyoaktif iyot tedavisine uygun olmayan hastalar için bir alternatif olarak kullanılabilir.

Malign Tiroid Nodülleri

  • Papiller tiroid mikrokarsinoması (PTMC):
    MWA, seçilmiş hastalarda (örneğin, <1 cm çapında nodül ve metastaz olmaması durumunda) cerrahiye alternatif bir tedavi olarak önerilmektedir.
  • Tekrarlayan veya metastatik maligniteler:
    Nüks eden tiroid kanserlerinde, özellikle cerrahi müdahaleyi reddeden veya tolere edemeyen hastalarda palyatif veya küratif bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

Kistik Nodüller

  • MWA, sıvı içeriği fazla olan nodüller için uygun değildir. Bu durumlarda etanol ablasyonu önerilir.

2. Prosedür Teknikleri ve Standartlar

Prosedür Öncesi Hazırlık

  • Prosedür öncesinde ultrasonografi ile nodülün büyüklüğü, yerleşimi ve çevre yapılara olan yakınlığı değerlendirilmelidir.
  • Tiroid fonksiyon testleri, kalsitonin ve tiroglobulin seviyeleri gibi biyokimyasal testler yapılmalıdır.
  • Ses teli hareketliliği ve vokal fonksiyonlar prosedür öncesinde kontrol edilmelidir.

Teknik Uygulama

  • Transistmik Yaklaşım ve Hidrodiseksiyon:
    Hedef lezyon ile çevre kritik yapılar arasında bir koruma alanı oluşturmak için hidrodiseksiyon önerilir.
  • Etkili Enerji Dağılımı:
    MWA, radyofrekans ablasyona (RFA) göre daha yüksek enerji dağılımı kapasitesine sahiptir. Bu, büyük nodüllerin daha hızlı tedavi edilmesini sağlar.
  • Reel-Zamanlı İzleme:
    Ultrason rehberliğinde işlem sırasında enerji uygulanırken, iğne ucu her zaman görsel olarak izlenmelidir.

3. Avantajlar ve Sınırlamalar

Avantajlar

  • Yüksek Etkinlik: Büyük nodüllerde bile hızlı hacim azalması sağlar.
  • Kısa İşlem Süresi: RFA ve lazer ablasyona göre daha kısa sürede tamamlanabilir.
  • Minimal İnvaziv: Cerrahiye kıyasla daha az komplikasyon riski taşır.
  • Hızlı İyileşme: Hastalar işlemden sonra günlük aktivitelerine hızla dönebilir.

Sınırlamalar

  • Deneyim Gereksinimi: MWA, uygulayıcıdan yüksek düzeyde deneyim ve teknik bilgi gerektirir.
  • Kapsam Sınırlamaları: Nodül çevresindeki kritik yapılarla yoğun teması olan hastalarda risk oluşturabilir.
  • Kistik Nodüller için Uygun Değil: Sıvı ağırlıklı nodüllerde etkili değildir.

4. Güncel Kılavuzlardaki Yerine İlişkin Önemli Noktalar

Çin 2024 Kılavuzu

  • MWA, benign ve düşük riskli malign tiroid nodülleri için RFA ve lazer ablasyonla eşit düzeyde önerilmektedir.
  • Büyük nodüllerde ve hızlı enerji transferi gerektiren durumlarda ilk tercih olabilir.

Brezilya Konsensusu (2024)

  • MWA, tiroid ablasyonunda etkinliği kanıtlanmış bir yöntem olarak tanımlanmıştır.
  • Özellikle büyük nodüller veya radyoaktif iyot tedavisine uygun olmayan hastalarda güçlü bir seçenek olarak önerilmektedir.

Amerikan Tiroid Derneği (ATA)

  • MWA, henüz RFA kadar geniş kabul görmemiştir ancak seçilmiş vakalarda etkili bir alternatif olarak değerlendirilmektedir.

5. Takip ve İzlem

  • Prosedür sonrası ultrasonografi ile nodül küçülme oranı düzenli olarak değerlendirilmelidir.
  • Serum tiroglobulin ve tiroglobulin antikor seviyeleri izlenmelidir (özellikle malign nodüllerde).
  • İlk yıl boyunca 3-6 aylık aralıklarla kontrol önerilir.

Sonuç

MWA, tiroid nodüllerinin tedavisinde etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış, cerrahiye alternatif minimal invaziv bir yöntemdir. Güncel kılavuzlar, bu yöntemi özellikle benign nodüller ve seçilmiş düşük riskli papiller tiroid karsinomları için önerirken, uygulama sırasında uygun hasta seçimi ve deneyimli bir ekip tarafından yapılması gerektiğini vurgulamaktadır.

İyi huylu türoid nodüllerinde mikrodalga ablasyon ve klasik cerrahi yöntemlerinin karşılaştırılması

İyi huylu türoid nodüllerinde mikrodalga ablasyon ve klasik cerrahi yöntemlerinin karşılaştırılması

Benign Tiroid Nodüllerinde Geleneksel Tiroidektomiye Karşı Mikrodalga Ablasyon: Prospektif, Randomize Olmayan Bir Kohort Çalışması

Microwave Ablation Vs Traditional Thyroidectomy for Benign Thyroid Nodules: A Prospective, Non-Randomized Cohort Study.

Li S, Yang M, Guo H, Liu M, Xu S, Peng H.

Acad Radiol. 2022 Jun;29(6):871-879. doi: 10.1016/j.acra.2021.08.017. Epub 2021 Sep 25.

PMID: 34580012

ÖZET

Gerekçe ve Amaçlar

Benign tiroid nodülleri (BTN'ler) için mikrodalga ablasyonun (MWA) etkinliğini değerlendirmek ve BTN'ler için MWA ile geleneksel tiroidektomi arasındaki travma ve komplikasyon oranlarını karşılaştırmak.

Malzemeler ve yöntemler

BTN'leri olan 84 hasta alındı ​​ve 1, 3, 6 ve 12. aylarda takip edildi. 56 ve 28 hasta sırasıyla MWA (grup A) ve geleneksel tiroidektomi (grup B) geçirmeyi seçti. Etkinlik, her takipte hacim azaltma oranı (VRR) ve terapötik başarı oranı (TSR) ile değerlendirildi. Travma, inflamasyon yanıt parametreleri, görsel analog skala (VAS) skorları, yaşam kalitesi (QOL) ve tiroid fonksiyon ölçümleri kullanılarak 1, 3 ve 6. aylarda karşılaştırıldı. Komplikasyon oranları da karşılaştırıldı.

Sonuçlar

6 ayda VRR %80.70 ± 18.60 ve TSR %91.70 idi. Ayrıca, 12 ayda VRR %90,45 ± %11,51'e ve TSR %100'e yükseldi. C-reaktif protein seviyeleri postoperatif birinci günde (POD) grup B'de anlamlı olarak daha yüksekti (3,89 ± 0,86 mg/mL'ye karşı 3,39 ± 0,56 mg/mL, p = 0,002). Birinci ve ikinci POD'da grup A'da görsel analog skala puanları anlamlı derecede düşüktü. Tiroid uyarıcı hormon seviyeleri, grup A'da üç (1.71 ± 1.12uIU/mL'ye karşı 2.37 ± 1.24uIU/mL, p = 0.013) ve 6. ayda (1.34 ± 0.70uIU/mL'ye karşı 1.97 ± 0.94uIU/mL, p = 0,002). QOL ve komplikasyon oranlarında gruplar arasında anlamlı fark yoktu.

Çözüm

Mikrodalga ablasyonu, kabul edilebilir ve umut verici bir etkinlik göstermektedir. Tiroidektomi ile karşılaştırıldığında, MWA daha az travma ve karşılaştırılabilir komplikasyon oranları ile ilişkilendirildi.

Yorum: Tiroid nodüllerinin tedavisinde peruktan ablasyon yöntemleri, yani görüntüleme yöntemleri eşliğinde iğne ile yapılan ameliyatsız tedaviler gittikçe popülarite kazanmaktadır. Bu çok değerli ileriye dönük çalışmada da mikrodalga ablasyon ile ameliyat teknikleri karşılaştırılmış olup,  iyi huylu tiroid nodüllerinin tedavisinde mikrodalga ablasyonunun, kabul edilebilir ve umut verici bir etkinlik gösterdiği saygın bilim adamları tarafından ortaya konmuştur. Tiroidektomi(cerrahi, ameliyat) ile karşılaştırıldığında, mikrodalga ablasyonun daha az travma ve karşılaştırılabilir komplikasyon oranları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Tiroid nodüllerinde yakma tedavisi uzun dönemde güvenli ve etkili midir?

Benign Tiroid Nodüllerinin Termal Ablasyonunun Uzun Dönem Sonuçları: Sistematik Bir Gözden Geçirme ve Meta-Analiz

Se Jin Cho 1 2, Jung Hwan Baek 1, Sae Rom Chung 1, Young Jun Choi 1, Jeong Hyun Lee 1

Endocrinol Metab (Seoul) . 2020 Jun;35(2):339-350. doi: 10.3803/EnM.2020.35.2.339. Epub 2020 Jun 24. PMID: 32615718 PMCID: PMC7386110 DOI: 10.3803/EnM.2020.35.2.339

ÖZET

Arka plan: Ultrason eşliğinde termal ablasyonlar, benign tiroid nodüllerinin tedavisinde ana seçeneklerden biri haline gelmiştir. Benign tiroid nodüllerinin termal ablasyonunun etkinliğini belirlemek için, 3 yıldan uzun süreli takipleri olan çalışmaların bir meta-analizini yaptık.

Yöntemler: 25 Ağustos 2019'a kadar yayınlanmış, termal ablasyon ile tedavi edilen iyi huylu tiroid nodülleri olan hastaları bildiren ve 3 yıldan fazla takip verileri olan çalışmalar için veritabanları arandı. Veri çıkarma ve kalite değerlendirmesi, PRISMA yönergelerine göre yapıldı. Analiz, 3 yıl veya daha fazla süreyle ablasyona uğramış nodüllerin seri hacim küçültme oranlarını (VRR'ler) ve takip sırasında ablasyonun olumsuz etkisini ortaya çıkardı. Radyofrekans ablasyon (RFA) ve lazer ablasyon (LA) alt grup analizinde karşılaştırıldı.

Sonuçlar: Ablasyona uğramış nodüller için birleştirilmiş VRR'ler, 12 aydan önce hızlı hacim azalması, 12 ila 36 ay arasında bir plato ve 36 aydan sonra daha fazla hacim azalmasının ortaya çıktığını göstererek, tedavi etkinliğinin uzun süreli idamesini gösterdi. Termal ablasyonun kabul edilebilir komplikasyon oranı %3,8 idi. Ayrıca, nodül ablasyonu uygulanan hastalarda takip süresi boyunca beklenmeyen gecikmeli komplikasyon görülmedi. Alt grup analizinde, havuzlanmış VRR ve gecikmiş cerrahi uygulanan hasta sayısı açısından RFA'nın LA'dan üstün olduğu gösterildi.

Sonuç: Termal ablasyonlar, 3 yılı aşkın uzun bir takip analizinin gösterdiği gibi, benign tiroid nodüllerinin tedavisinde güvenli ve etkili yöntemlerdir. Ek olarak, RFA, benign tiroid nodüllerinin tedavisi için, daha az yeniden büyüme ve daha az gecikmeli cerrahi ile lazer ablasyon ile karşılaştırıldığında üstün hacim küçültme oranlarını gösterdi.

Anahtar Kelimeler: Meta-analiz; Tiroid adenomu; Radyofrekans ablasyonu.

Yorum: Tiroid nodüllerinde termal ablasyon işlemlerinin uzun dönemde etkili olup olmadığını araştıran ve sorgulayan bu metaanalizde özellikle 3 yılı aşkın takiplerde bu tedavi yöntemlerinin güvenli ve etkili olduğu ortaya konmuştur. Tedavi sonrasında nodül boyutlarında ilk 12 ayda ve 36. aydan sonra küçülmeler tespit edilmiştir. Bu çalışmanın öne çıkan noktalarından bir diğeri ise RF ablasyonun laser ablasyona göre daha üstün hacim küçülmesi sağlamasıdır. 

Tiroid hormonu üreten nodüllerde termal ablasyon güvenli ve etkili bir tedavi midir?

Otonom işleyen tiroid nodülleri için termal ablasyonun etkinliği ve güvenliği: sistematik bir inceleme ve meta-analiz.Hyun Jin Kim # 1, Se Jin Cho # 2, Jung Hwan Baek 3, Chong Hyun Suh 4. Eur Radiol . 2021 Feb;31(2):605-615. doi: 10.1007/s00330-020-07166-0. Epub 2020 Aug 20.PMID: 32816198 DOI: 10.1007/s00330-020-07166-0

Özet

Arka plan: Termal ablasyon, otonom olarak işleyen tiroid nodülleri (AFTN'ler) için alternatif bir tedavi seçeneği olarak görülse de, bu tedavinin AFTN'li hastalarda etkinliği henüz sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bu sistematik derleme ve meta-analizde, AFTN tedavisinde termal ablasyonun etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmeyi ve tedavinin etkinliğini etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık.

Yöntemler: Ovid-MEDLINE ve Embase veritabanları, 6 Ocak 2020'ye kadar yayınlanan AFTN'li hastalar için termal ablasyonun etkinliğini ve güvenliğini bildiren çalışmalar için arandı. Veri çıkarma ve kalite değerlendirmesi, PRISMA yönergelerine göre iki radyolog tarafından yapıldı. Birincil ve ikincil sonuçlar, sırasıyla tiroid uyarıcı hormon (TSH) normalizasyonunun havuzlanmış oranlarını ve hacim azaltma hızının (VRR) havuzlanmış tahminlerini vermekti. Tedavi etkinliğini etkileyen faktörleri belirlemek için alt grup analizleri yapıldı.

Sonuçlar: Bu sistematik derleme, 14 çalışmada 391 hastada termal ablasyon ile tedavi edilen 411 AFTN'yi tanımladı. Ortalama 12.8 aylık takip döneminde hastaların %71.2'sinde TSH normalizasyonu sağlandı ve hacim küçültme oranı %69.4 idi. Takip sırasında hiçbir hastada hipotiroidi veya yaşamı tehdit eden bir komplikasyon görülmedi. Nodül hacmine göre alt grup analizleri, TSH normalizasyonunda (p = 0.54) veya VRR'de (p = 0.94) anlamlı bir fark bulmadı.

Sonuç: Termal ablasyon, AFTN'li hastalar için etkili ve güvenli bir tedavi yöntemidir. Nodül hacmi, termal ablasyonun etkinliğini etkilemedi ve bu sonuç gelecekteki termal ablasyon kılavuzlarında dikkate alınmalıdır.

Anahtar noktalar: • Termal ablasyonun otonom olarak işleyen tiroid nodülünün tedavisinde iyi bir etkinliği ve güvenliği vardır. • Termal ablasyonun etkinliği nodül hacminden etkilenmemiştir.

Anahtar Kelimeler: Hipertiroidizm; Lazer tedavisi; Radyofrekans ablasyonu; Tiroid nodülü; Tedavi sonucu.

Yorum: Guatr ı oluşturan nedenlerden bir tanesi de tiroid hormonları üreten nodüllerdir. Bu tarz nodüllerde hastaların kanında yüksek tiroid hormon seviyelerine ve aşırı terleme, tansiyon yüksekliği, çarpıntı, uykusuzluk, adet düzensizliği , kilo kaybı, sinirliik, ısıya tahammülsüzlük gibi şikayetlere rastlanabilmektedir. Cerrahi ve radyoaktif iyot tedavileri , tedavi seçenekleri olmakla beraber kendi risk ve komplikasyonlarını içermektedirler. Bunlar arasında işlemlerin kendine has komplikasyonları ile beraber ömür boyu ilaç kullanma zorunlulukları da gelmektedir. Tam bu noktada bu değerli inceleme ve metaanaliz tiroid hormonu üreten nodüllerde iğne ile yakma tedavisinin güvenli olup olmadığını araştırmış ve bu tedavinin güvenli ve etkin olduğuna karar vermiştir. Hem nodüllerdeki küçülme oranları hem de TSH hormonunun normal seviyelere inmiş olması dikkat çekici unsurlardır. 

Güncel Kılavuzlarda Mikrodalga Ablasyonun (MWA) Tiroid Kanserlerinde Yeri

1. Amerikan Tiroid Derneği (ATA) Kılavuzları

Amerikan Tiroid Derneği (ATA), mikrodalga ablasyonun (MWA) tiroid kanserlerinin tedavisinde kullanımını henüz geniş çapta onaylamamıştır. Bununla birlikte, ATA, MWA'nın özellikle cerrahiye uygun olmayan veya cerrahiyi reddeden hastalarda bir alternatif olarak değerlendirilebileceğini belirtmektedir. MWA, özellikle tekrarlayan papiller tiroid kanseri gibi durumlarda daha az invaziv bir seçenek olarak düşünülmektedir​ (American Thyroid Association)​​ (American Thyroid Association)​.

2. Avrupa Tiroid Derneği (ETA) Kılavuzları

Avrupa Tiroid Derneği (ETA), MWA'nın küçük ve erken evre tiroid kanserlerinde kullanımı için potansiyel bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir. Ancak, bu yöntemin yaygınlaşması ve standart tedavi protokollerine dahil edilmesi için daha fazla klinik veriye ihtiyaç duyulmaktadır​ (American Thyroid Association)​.

3. Kore Tiroid Derneği (KTA) Kılavuzları

Kore Tiroid Derneği (KTA), MWA'nın tiroid kanserlerinde kullanımını destekleyen bazı çalışmalar yapmıştır. Bu kılavuzlar, MWA'nın erken evre tiroid kanserlerinde etkili olabileceğini ve komplikasyon oranlarının düşük olduğunu belirtmektedir. KTA, bu yöntemin daha fazla araştırılması gerektiğini vurgulamaktadır​ (American Thyroid Association)​.

4. Son Araştırmalar ve Bulgular

Yakın zamanda yapılan araştırmalar, MWA'nın tiroid kanserlerinde cerrahiye kıyasla benzer etkinlikte olduğunu ve bazı durumlarda daha az komplikasyon riski taşıdığını göstermektedir. Örneğin, 10 merkezli bir çalışmada, multifokal papiller tiroid kanseri olan hastalarda MWA'nın cerrahiye benzer progresyonsuz sağkalım oranları sunduğu ve daha az komplikasyonla ilişkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca, MWA'nın tiroid fonksiyonunu koruma potansiyeli, hastaların yaşam kalitesini artırmaktadır​ (Cancer Network)​​ (Applied Radiology)​.

Sonuç

Mikrodalga ablasyon, özellikle cerrahiye uygun olmayan veya cerrahiyi reddeden hastalarda, erken evre ve tekrarlayan tiroid kanserlerinde umut verici bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir.

 

Mikrodalga Ablasyonunun Multifokal Papiller Tiroid Mikrokanseri Tedavisindeki Yeri

Çalışmanın Amacı ve Rasyoneli: Bu çalışmanın amacı, mikrodalga ablasyonun (MWA) multifokal papiller tiroid mikrokanseri (PTMC) tedavisinde uygulanabilirliğini, etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmektir.

Yöntemler

  • Çalışma Türü: Bu retrospektif çalışmada, Ekim 2016 ile Aralık 2021 arasında MWA uygulanan PTMC hastalarının verileri incelenmiştir.
  • Değerlendirme: Ablasyon sonrası tümör boyutu ve hacmindeki değişiklikler, teknik başarı oranları, tümörün tamamen yok olma oranları, hastalığın ilerleme oranları ve komplikasyonlar değerlendirilmiştir. Tümörün bulunduğu bölgeye göre vakalar, tek taraflı multifokal hastalık (UMD) ve iki taraflı multifokal hastalık (BMD) olmak üzere iki alt gruba ayrılmıştır.

Bulgular

  • Katılımcılar: Toplam 94 vaka incelenmiştir; 24 erkek ve 70 kadın. Hastaların ortalama yaşı 40 (22-66) yıldır. Ortalama takip süresi 14 (6-48) aydır.
  • Teknik Başarı: Tüm vakalarda tam ablasyon sağlanmıştır, bu nedenle teknik başarı oranı %100'dür.
  • Tümör Boyutu ve Hacmi: Ablasyon bölgesinin çapı ve hacmi, ablasyondan sonraki ilk ve üçüncü aylarda artmış, 12. aydan itibaren azalmıştır (tüm p < 0.05).
  • Tam Tümör Yok Olma Oranları: Genel olarak %47.87 (45/94); UMD alt grubunda %40.625 (13/32) ve BMD alt grubunda %51.61 (32/62) (p = 0.312).
  • Hastalığın İlerleme Oranları: Genel olarak %4.26 (4/94); UMD alt grubunda %6.25 (2/32) ve BMD alt grubunda %3.23 (2/62) (p = 0.881).
  • Komplikasyonlar: Genel komplikasyon oranı %4.26 (4/94).

Sonuç

Bu ön çalışma, mikrodalga ablasyonunun (MWA) multifokal PTMC tedavisinde güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu göstermektedir. MWA, minimal invaziv bir prosedür olarak tümörlerin küçülmesini ve yok olmasını sağlar. İşlem sonrası komplikasyon oranları düşük olup, tedavi başarı oranları yüksektir.

Hasta İçin Anlaşılır Açıklama

Bu çalışma, tiroid kanserinin küçük ve çoklu odaklarını tedavi etmek için kullanılan mikrodalga ablasyonunun (MWA) güvenli ve etkili olduğunu göstermektedir. Mikrodalga ablasyonu, kanserli hücreleri ısıtarak yok eder ve genellikle cerrahiye alternatif olarak tercih edilir. Çalışmada, bu yöntemin tümörleri başarılı bir şekilde küçülttüğü ve ciddi yan etkilerinin az olduğu bulunmuştur. Bu, özellikle cerrahiye uygun olmayan veya cerrahiyi istemeyen hastalar için iyi bir tedavi seçeneği olabilir. Ancak, bu tedavi yönteminin daha geniş çapta kabul görmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

2024 Çin Kılavuzu: Tiroid Kanserlerinde Ultrason Rehberliğinde Termal Ablasyon

Han ZY, Dou JP, Zheng L, Xu M, Ren J, Wang H, Shu-Rong Wang BM, Zhan WW, Zhou JQ, Xu SH, Cheng W, Lu M, Xu D, Yu J, Jing F, Yu MA, Yu SY, Cheng ZG, Peng CZ, Che Y, Dai WD, Zhou ZB, Yang H, Leng XP, Sun LP, He GB, He GZ, Cong ZB, Li QY, Zhao QY, Nan B, Liu C, Guo J, Li Q, Wei Q, Wang G, Huang Y, Sun DS, Jiang TA, Liang P. Chinese guidelines for ultrasound-guided thermal ablation of thyroid nodules (2024 Edition). Int J Surg. 2024 Dec 26. doi: 10.1097/JS9.0000000000002209. Epub ahead of print. PMID: 39728668.

Kılavuzun Genel Amacı: Bu kılavuz, ultrason rehberliğinde termal ablasyonun (TA) tiroid nodüllerindeki uygulamalarına dair kapsamlı öneriler sunmakta ve tiroid kanserlerinde minimal invaziv tedavi yaklaşımlarına dair bir rehber niteliği taşımaktadır.

2.2 Termal Ablasyonun Malign Tiroid Nodüllerindeki Endikasyon ve Kontrendikasyonları

2.2.1 Endikasyonlar

Termal ablasyon, biyopsi ile papiller tiroid karsinomu (PTC) olarak doğrulanmış ve aşağıdaki tüm koşulları karşılayan primer malign tiroid nodüllerinde uygulanabilir:

  1. Kanser nodülünün maksimum çapı ≤1 cm.
  2. Kanser nodülü tek bir nodülden oluşmalıdır.
  3. Kanser nodülü trakea, boyundaki büyük kan damarları veya diğer peritiroid yapıları işgal etmemelidir.
  4. Servikal lenf nodu metastazı belirtileri olmamalıdır (cN0).
  5. Uzak metastaz belirtileri olmamalıdır (cM0).

Termal ablasyon, ayrıca sınırlı sayıda metastatik servikal lenf nodları ve tekrarlayan tiroid kanseri için de opsiyonel bir tedavi olarak kullanılabilir.

2.2.2 Göreceli Endikasyonlar

Aşağıdaki durumlarda, servikal lenf nodu veya uzak metastaz belirtisi olmayan (cN0M0) PTC hastalarında termal ablasyon düşünülebilir:

  1. Kanser nodülü isthmus bölgesinde yer alıyorsa.
  2. Kanser nodülü kapsüle yakın veya ultrason (US) ile kapsül invazyonu belirtileri gösteriyorsa.
  3. Kanser nodülünün maksimum çapı >1 cm ve ≤2 cm ise.
  4. Maksimum çapı ≤1 cm olan birden fazla (≤3) kanser nodülü mevcutsa.

Ayrıca, aşağıdaki durumlarda termal ablasyon bir seçenek olarak değerlendirilebilir:

  • Eşlik eden hastalıklar nedeniyle cerrahi rezeksiyonu tolere edemeyen hastalar.
  • Cerrahi rezeksiyonu çeşitli nedenlerle reddeden hastalar.

2.2.3 Kontrendikasyonlar

  1. Benign nodüller için termal ablasyon kontrendikasyonlarına uyumlu durumlar.
  2. Diffüz sklerozan papiller karsinom.
  3. Papiller tiroid karsinomu (PTC) dışındaki diğer malignite türleri.

Yorum ve Değerlendirme

Bu yönerge, termal ablasyonun papiller tiroid karsinomu (PTC) için dikkatli bir şekilde seçilmiş hastalarda etkili ve güvenli bir tedavi seçeneği olabileceğini göstermektedir. Ancak:

Endikasyonların Vurgusu:

  • Termal ablasyon, özellikle düşük riskli, küçük (<1 cm) ve lokalize malign nodüllerde kullanılabilir.
  • Çevre yapılara invazyonu olmayan ve metastaz belirtileri bulunmayan hastalar, termal ablasyon için ideal adaylardır. Bu durum, minimal invaziv prosedürlerin uygun hasta gruplarında ne kadar değerli olduğunu vurgular.

Göreceli Endikasyonların Önemi:

  • Nodülün isthmus gibi kritik bölgelerde bulunması veya kapsül invazyonu gibi sınır durumlarında termal ablasyon, cerrahiye kıyasla daha az riskli bir seçenek sunabilir.
  • Nodül boyutunun 1-2 cm arasında olduğu durumlarda veya birden fazla nodül mevcut olduğunda, ablasyon yöntemi hasta konforunu artırabilir.

Kontrendikasyonların Dikkate Alınması:

  • Diffüz sklerozan papiller karsinom gibi daha agresif malignitelerde termal ablasyon etkisizdir.
  • PTC dışındaki malignitelerde bu tedavi yöntemi önerilmemektedir.

Sonuç:

Termal ablasyon, uygun hasta seçimiyle düşük riskli ve küçük papiller tiroid karsinomlarında cerrahiye alternatif bir tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır. Ancak, hastaların detaylı değerlendirilmesi ve tedavinin deneyimli ekipler tarafından yapılması şarttır. Daha agresif malignitelerde veya metastatik hastalıklarda bu yöntemin etkisiz olabileceği unutulmamalıdır.

Tiroid Nodüllerinin Termal Ablasyonu için Öneriler

Öneri 1:
Termal ablasyona girecek tüm hastalar, patolojik tanıyı doğrulamak için biyopsi yaptırmalıdır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) tercih edilen yöntemdir.
(Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt)

Öneri 2:
Aşağıdaki durumlarda benign tiroid nodülleri için termal ablasyon bir seçenek olarak değerlendirilebilir:

  • Nodüller zamanla büyüyorsa,
  • Basıya bağlı semptomlar varsa,
  • Kozmetik görünüme etki ediyorsa,
  • Otonom çalışan adenomlar mevcutsa.
    (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 3:
Belirtilen endikasyonları karşılayan primer papiller tiroid karsinomu olan hastalar için termal ablasyon bir seçenek olarak düşünülebilir.
(Zayıf öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 4:
Termal ablasyon prosedüründen önce hastalar, bu işlemin avantajları ve sınırlamaları hakkında tam bilgilendirilmelidir. Antikoagülan tedavi gören hastaların, işlem öncesinde antikoagülan ilaçlarını bırakması gerekir.
(Güçlü öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 5:
Tiroid nodülü ablasyonu öncesinde ultrason (US) değerlendirmesi yapılmalıdır.
(Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt)

Öneri 6:
Nodüllerin boyutunu ve sternum arkası lenf nodları ile akciğer metastazlarının varlığını değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılabilir.
(Orta düzey öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 7:
Ablasyon işlemlerinden önce ses teli fonksiyonu uygun şekilde değerlendirilmelidir.
(Güçlü öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 8:
Tüm gerekli laboratuvar testleri ablasyon prosedürlerinden önce tamamlanmalıdır. Bu, tedavi güvenliğini sağlamanın temelini oluşturur.
(Güçlü öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 9:
Ablasyon prosedürlerinden önce tiroid fonksiyon testleri ve kalsitonin testleri yapılmalıdır.
(Güçlü öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 10:
Eksiksiz bir preoperatif hazırlık ve kapsamlı değerlendirme sonrası termal ablasyon prosedürü uygulanabilir.
(Güçlü öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 11:
Termal ablasyonda şu teknikler standart olarak önerilmektedir:

  • Lokal anestezi,
  • Transistmik yaklaşım,
  • Hidrodiseksiyon tekniği,
  • Hareketli-son (moving-shot) ve/veya sabit elektrot tekniği.

Ayrıca ablasyon sonrası kontrastlı ultrason (CEUS) ile etkinliğin hızla değerlendirilmesi önerilir.
(Güçlü öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 12:
Benign ve malign tiroid nodüllerinin termal ablasyonundan sonra düzenli takip yapılmalıdır. Takip içeriği:

  • Volüm azalım oranı (VRR),
  • Bası semptomları ve kozmetik problemlerdeki iyileşmeler,
  • Kalan nodüllerin varlığı,
  • Nüks, metastaz, komplikasyonlardan iyileşme,
  • Tiroid fonksiyonu değerlendirilmelidir.
    (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 13:
Malign tiroid nodüllerinin termal ablasyonundan sonra TSH baskılama tedavisi uygulanması önerilir. TSH kontrol değerleri, nüks riski, baskılama tedavisinin yan etkileri ve hastanın tedavi sonuçlarına göre belirlenmelidir.
(Orta düzey öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 14:
Ablasyon sırasında kanama meydana gelirse, lokal kompresyon uygulanması, kanama bölgesine ablasyon yapılması veya hemostatik ilaçların kullanımı önerilir.
(Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt)

Öneri 15:
Sinir hasarı riskini azaltmak için yeterli hidrodiseksiyonun sağlanması şiddetle tavsiye edilir.
(Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt)

Öneri 16:
Büyük nodüllerin termal ablasyonu sonrası nodül rüptürünü önlemek/tedavi etmek için NSAID'ler önerilir.
(Zayıf öneri, orta kalitede kanıt)

Öneri 17:
Tiroid nodüllerinin termal ablasyonundan sonra standartlaştırılmış tıbbi dokümantasyon yapılması önerilir.
(Güçlü öneri, düşük kalitede kanıt)

Bu öneriler, termal ablasyonun güvenliğini ve etkinliğini artırmak için gerekli adımları ayrıntılı bir şekilde açıklamaktadır. Prosedürün uygulanması sırasında hasta seçimi, preoperatif değerlendirme ve postoperatif takip kritik öneme sahiptir.

Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde Termal Ablasyon Uygulamasına Yönelik Brezilya Konsensusu

Yazarlar:
Gustavo Philippi de los Santos, Marco Aurélio Vamondes Kulcsar, Fabio de Aquino Capelli, Jose Higino Steck, Klecius Leite Fernandes, Cleo Otaviano Mesa Junior, Joaquim Mauricio da Motta-Leal-Filho, Rafael Selbach Scheffel, Fernanda Vaisman, Guilherme Lopes Pinheiro Martins, Denis Szejnfeld, Mauricio Kauark Amoedo, Marcos Roberto de Menezes, Antonio Rahal Junior, Leandro Luongo Matos.

Kaynak:
Brezilya Girişimsel Radyoloji ve Endovasküler Cerrahi Derneği (SOBRICE), Brezilya Baş ve Boyun Cerrahisi Derneği (SBCCP) ve Brezilya Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (SBEM).

PMCID: PMC11213574
PMID: 39420896

ÖZET

Ultrason rehberliğinde tiroid hastalıklarının tedavisi için termal ablasyon uygulamalarına yönelik ilgi giderek artmaktadır. Bu tedaviler, hem benign hem de malign durumlar için cerrahlar, radyologlar ve endokrinologlar tarafından uygulanmaktadır. Son yıllarda, bu uzmanlık alanlarındaki çeşitli organizasyonlar tarafından uluslararası konsensüs raporları ve klinik uygulama standartları yayınlanmıştır.

Bu konsensüs raporunun amacı, tiroid nodüllerinin termal ablasyon prosedürleri için rehberlik sağlamak, en iyi uygulamaların uyumunu ve standartlaştırılmasını teşvik etmektir.

Tiroid Nodülleri İçin Ultrason Rehberliğinde Ablasyon Uygulamalarında Endikasyonlar ve Öneriler

Endikasyonlar ve Prosedür Öncesi Değerlendirme Önerileri

Öneri 1:
Ultrason rehberliğinde ablatif prosedürler, benign tiroid nodüllerinden kaynaklanan bası semptomları ve/veya estetik rahatsızlık yaşayan hastalarda cerrahiye birincil alternatif olarak kullanılabilir.

Öneri 2:
Termal ablasyon, hiperfonksiyonel (otonom/Plummer tipi) tiroid nodüllerinde cerrahi veya radyoaktif iyot tedavisi kadar etkili olmasa da, birinci basamak tedavilere uygun olmayan hastalar için güvenli bir terapötik seçenek olabilir.

Öneri 3a:
Ultrason rehberliğinde ablatif prosedürler, cerrahi veya aktif izlem mümkün olmadığında, 1 cm'ye kadar ve uygun bir konumda bulunan primer tiroid karsinomu olan hastalar için ikinci basamak tedavi olarak düşünülebilir.

Öneri 3b:
Ultrason rehberliğinde ablatif prosedürler, cerrahiyi reddeden veya cerrahiye uygun olmayan, uygun konumdaki tekrarlayan metastatik papiller karsinom hastalarında değerlendirilebilir.

Öneri 3c:
Tekrarlayan papiller tiroid karsinomunda, tedavinin küratif mi yoksa palyatif mi olacağını belirlemek için prosedür öncesi biyokimyasal ve görüntüleme değerlendirmeleri önemlidir.

Öneri 3d:
Kimyasal ablasyon (etanol), sıvı içeriği %50’den fazla olan ve semptomlara veya kozmetik sorunlara neden olan kistik veya ağırlıklı olarak kistik nodüller için önerilir. Ancak bu yöntem, solid veya ağırlıklı olarak solid nodüller için önerilmez.

Öneri 4a:
Tüm hastalarda prosedür öncesinde sesin subjektif ve mümkünse objektif değerlendirmesi yapılmalıdır.

Öneri 4b:
Vokal değişiklikleri olan veya geçmişte önemli bir cerrahi öyküsü bulunan hastalarda larinks değerlendirmesi ve ses teli hareketliliği prosedür öncesinde kontrol edilmelidir.

Öneri 4c:
İpsilateral ablasyon sonrası karşı tarafta ablasyon yapılmadan önce ses teli hareketliliği değerlendirilmelidir.

Öneri 5a:
Prosedür öncesinde kapsamlı bir hasta değerlendirmesi (öykü, fizik muayene, görüntüleme ve biyokimyasal testler) yapılmalıdır. Kontrol listesi ve semptom skalası kullanımı değerlendirme sürecini kolaylaştırabilir.

Öneri 5b:
Ultrason rehberliğinde ablatif prosedürlere geçmeden önce, beklenen sonuçlar ve olası riskler hasta ile tartışılmalıdır.

Öneri 5c:
Ablasyon prosedürü öncesinde hastadan bilgilendirilmiş onam alınmalıdır.

Prosedür Teknikleri ve Güvenlik Önerileri

Öneri 6:
Hasta komorbiditeleri ve durumu izin verdiği takdirde ultrason rehberliğinde ablatif prosedürlerde lokal anestezi kullanılmalıdır. Hafif bilinçli sedasyon, özellikle ses değişikliklerini izlemek için prosedür sırasında komplikasyonları takip etmeyi kolaylaştırabilir.

Öneri 7a:
Hidrodiseksiyon tüm vakalarda önerilmektedir. Bu teknik, hedef lezyon ile hayati yapılar arasında bir boşluk oluşturarak hastanın konforunu artırır ve istenmeyen termal yayılımı ve ilişkili komplikasyonları en aza indirir.

Öneri 7b:
Termal ablasyon sırasında ses değişiklikleri gözlenirse prosedür derhal durdurulmalıdır. Trakeoözofageal oluğa soğutulmuş glikoz çözeltisi (5-10 mL) uygulanarak kurtarıcı hidrodiseksiyon yapılmalı ve ses kalitesi normale dönene kadar devam edilmelidir. Solüsyona kortikosteroid eklenebilir.

Öneri 8a:
Hedef bölgeyi çevreleyen kritik yapılara istem dışı termal hasarı en aza indirmek için hareketli iğne (moving-shot) tekniği ile transistmik yaklaşım önerilir.

Öneri 8b:
Radyo frekans ablasyonu sırasında güvenli ve etkili bir ablasyon için, iğne ucu ultrason ile görülebilir olduğunda enerji verilmelidir.

Öneri 9:
Tüm ablatif tekniklerde hayati bulguların sürekli izlenmesi gerekli değildir. Ancak sedasyon uygulandığında, yetişkinlerde prosedür sırasında sedasyon için belirlenmiş kılavuzlara uyulmalıdır.

Öneri 10:
Termal ablasyondan kaynaklanan ilerlemeler ve özellikle komplikasyonlar dikkatle belgelenmelidir. Bu, bu prosedürlerin güvenliği hakkında sağlık profesyonellerine ve hastalara doğru bilgi sağlamak için önemlidir.

Eğitim ve Uygulama Standartları

Öneri 11:
Ultrason rehberliğinde termal ablasyon prosedürlerini gerçekleştirmeden önce tiroid ve boyun ultrasonunda ileri eğitim ve deneyim gereklidir.

Öneri 12:
Ultrason rehberliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapma konusunda yeterlilik, ultrason rehberliğinde ablatif prosedürler gerçekleştiren hekimler için önerilmektedir.

Öneri 13:
Uygulayıcılar seçilen ablasyon tekniği hakkında özel eğitim almalı, özel modeller (phantom) üzerinde uygulama yapmalı ve diğer uzmanlar tarafından gerçekleştirilen vakaları gözlemleme fırsatı bulmalıdır.

Öneri 14:
Ablasyon prosedürlerindeki ilk vakalar, ultrason rehberliğinde tiroid ablasyonunda uzmanlaşmış deneyimli bir hekim tarafından denetlenmelidir.

Öneri 15:
Ultrason rehberliğinde tiroid ablasyonu gerçekleştiren ancak uzun dönem hasta takibi yapmayan hekimler, tiroid nodüler hastalıklarının yönetiminden sorumlu özel bir bakım ekibiyle iletişim kurmalı ve uzun dönem takibi kolaylaştırmalıdır.

Tedavi Sonrası ve Takip Önerileri

Öneri 16:
Bir otonom nodül ablasyonu sonrası hasta hipertiroid kalırsa veya büyük bir benign nodülde boyut küçülmesi tatmin edici düzeyden (%50’den az) olursa tekrar ablasyon düşünülebilir.

Öneri 17a:
Tekrarlayan metastatik malignite için termal ablasyon sonrası tümör hacmi, vaskülaritesi ve bölgesel hastalık durumu ultrason ile izlenmeli, ayrıca serum tiroglobulin ve tiroglobulin antikor düzeyleri ölçülerek tedavi yanıtı değerlendirilmelidir.

Öneri 17b:
Primer malignite bağlamında, malign tümörün küçülmesini veya tamamen çözülmesini değerlendirmek için ultrason takipleri yapılmalı, hastalığın uzun dönem ilerlemesi izlenmeli ve serum tiroglobulin ve tiroglobulin antikor düzeyleri ölçülmelidir.

Bu öneriler, tiroid nodülleri için ultrason rehberliğinde ablasyonun etkili, güvenli ve uygun şekilde uygulanmasını sağlamak amacıyla kapsamlı bir rehber sunmaktadır.

 

Birincil Düşük Riskli Papiller Tiroid Karsinomunun Tedavisinde Termal Ablasyon Tekniklerinin Etkinliği ve Onkolojik Sonuçları: Sistematik İnceleme ve Ağ Meta-Analizi

Yazarlar:
Van Cuong Nguyen, Jeong Seon Park, Chang Myeon Song, Yong Bae Ji, Jin Hyeok Jeong, Kyung Tae

İlk Yayın Tarihi:
23 Aralık 2024

DOI:
https://doi.org/10.1002/hed.28029

Özet

Bu çalışma, birincil düşük riskli papiller tiroid karsinomu (PTC) tedavisinde kullanılan termal ablasyon tekniklerinin (radyofrekans, lazer ve mikrodalga ablasyon) etkinliğini ve onkolojik sonuçlarını değerlendiren sistematik bir inceleme ve ağ meta-analizidir.

Amaç:
Termal ablasyon tekniklerinin, düşük riskli PTC'de cerrahi tedaviye kıyasla güvenliğini, etkinliğini ve uzun dönem onkolojik sonuçlarını incelemek.

Yöntem:

  • Çalışma, çeşitli termal ablasyon tekniklerini cerrahi tedavi ile karşılaştıran mevcut literatürü kapsamaktadır.
  • Veriler, sistematik bir şekilde derlenmiş ve ağ meta-analizi yöntemleri kullanılarak değerlendirilmiştir.

Bulgular:

  • Termal ablasyon teknikleri, cerrahiye kıyasla daha kısa operasyon süresi, daha az ağrı ve daha düşük maliyet ile ilişkilendirilmiştir.
  • Üç yıllık takip süresinde, termal ablasyon yöntemleri, tümör hacmi küçülmesi ve tam kaybolma oranlarında (%93-95) cerrahi ile benzer sonuçlar göstermiştir.
  • Nüks oranları, termal ablasyon teknikleri ve cerrahi arasında anlamlı bir fark göstermemiştir (%2-3).

Sonuç:
Termal ablasyon teknikleri, düşük riskli PTC vakalarında güvenli ve etkili bir alternatif tedavi seçeneği sunmaktadır. Cerrahiye benzer onkolojik sonuçlarla, bu yöntemler seçilmiş hastalar için tercih edilebilir bir tedavi yaklaşımı olarak öne çıkmaktadır.

Bu çalışma, düşük riskli papiller tiroid karsinomu yönetiminde termal ablasyon tekniklerinin potansiyel faydalarını vurgulamaktadır.